Rettssaka mot Anders Behring Breivik har i stor grad blitt ei sak om diagnosar og om truverdet til psykiatrien. Rettspsykiatrane Husby/Sørheim meiner som kjent at Breivik er paranoid schizofren, medan rettspsykiatrane Tørrisen/Aspaas meiner han har ei narsissistisk og dyssosial personlegdomsforstyrring.

Ikkje nok med det: Psykiatri­professor Ulrik Malt, som var ekspertvitne i saka, meinte at Asperger eller Tourettes syndrom var vel så sannsynlege diagnosar for Breivik. Andre psykiatrar har foreslege atter andre diagnosar.

Denne forvirringa opnar for eit større spørsmål: Når svært erfarne psykiatrar kjem til svært ulike konklusjonar i ei svært viktig sak – kor pålitelege er da diagnosane i psykiatrien generelt?

Spørsmålet går langt ut over Breivik-saka og rettspsykiatrien, fordi det vedrører mange tusen menneske som blir diagnostiserte og behandla i norsk psykiatri årleg.

Usikre svar
Her er det nyttig å ty til det vitskaplege omgrepet reliabilitet, som enkelt sagt er eit mål for kor pålitelege metodane og reiskapane i eit fag er. Ein kan formulere dette slik: Om to psykiatrar skal undersøkje ein og same pasient, kor sikre kan vi vere på at dei kjem til same diagnose?

Spørsmålet kan verke enkelt, men å finne eit eintydig svar er nær umogleg. Og det er det mange grunnar til. Den viktigaste er at det er krevjande å studere dette temaet i den verkelege verda der diagnosane skal setjast. Verda er som kjent full av variablar som er vanskelege å kontrollere.

Dei fleste studiane som finst av reliabiliteten i psykiatriske diagnosar, både i Noreg og internasjonalt, skjer difor under kontrollerte forhold. Til dømes kan ulike psykiatrar vurdere video- eller lydopptak av intervju med pasientar og setje diagnosar ut frå dette. I slike studiar kan psykiatrien vise til ganske stødige resultat, fortel Svenn Torgersen, som er professor emeritus ved Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo. Han var òg ekspertvitne i Breivik-saka sist veke.

– Om ein brukar strukturerte intervjuskjema og vurderer opptak av pasientintervjua, er reliabiliteten ganske høg. Men når ulike psykiatrar sjølve skal intervjue og vurdere same pasientar, fell reliabiliteten markert. Og når ein ikkje nyttar faste diagnosekriterium eller strukturerte inter­vjuskjema i klinisk diagnose, er reliabiliteten gjennomgåande svak, seier Torgersen.

Stor variasjon
Her må vi inn i nokre tekniske detaljar. Det er ulike måtar å måle reliabilitet på. Å nytte prosenttal fungerer dårleg, sidan to ulike personar godt kan lande på same diagnose på slump. I psykiatrien er det i staden vanleg å nytte ei måleeining kalla kappa: Ein kappa på 1 tyder perfekt reliabilitet, det vil seie at ulike psykiatrar alltid kjem til same diagnose på ein og same pasient. Og ein kappa på 0 tyder at diagnosane er heilt tilfeldige. I medisinsk samanheng reknar ein gjerne ein kappa kring 0,7 som tilfredsstillande.

– Når ulike psykiatrar vurderer strukturerte intervju, kan reliabiliteten liggje kring 0,8. I kliniske intervju kan reliabiliteten gjerne vere så låg som 0,4, seier Torgersen.

Om ein skummar gjennom ein del internasjonale studiar av reliabiliteten til psykiatriske diagnosar, blir ein berre litt klokare. Resultata varierer mykje frå studie til studie og frå liding til liding. Men det generelle biletet er at alvorlege psykiske liding­ar som schizofreni er lettare å diagnostisere enn mindre alvorlege problem, og vanlege lidingar som depresjon er lettare å diagnostisere enn dei sjeldne.

Ein del kritiske røyster hevdar at psykiatrien kjem for godt ut av dei fleste studiane. Den britiske psykologen Richard Bentall har påpeika at dei psykiatrane som tek del i slike studiar, oftast er spesielt kursa i diagnostikk og at dei får betre tid til å vurdere kvart tilfelle enn psykiatrar i klinisk praksis har.

Diagnose-tombola
Svenn Torgersens eiga forsking har ikkje styrkt tilliten hans til diagnosane i norsk psykiatri.

– Eg har gjennomgått mengder av pasientjournalar og gjort strukturerte intervju med pasientane etterpå. Samsvaret mellom konklusjonane mine ut frå intervjua og dei kliniske diagnosane var ikkje stort.

Torgersen meiner òg at det finst ulike lokale kulturar i dei psykiatriske fagmiljøa i Noreg, og at dette går ut over reliabiliteten.

– Somme stader diagnostiserer dei svært mange som schizofrene, andre stader er folk langt meir opptekne av dissosiative tilstandar. Og det finst mote­diagnosar: For nokre år sidan var det inflasjon i borderlinediagnosar, no er det Aspergers-diagnosar som myldrar.

Torgersen kjenner ikkje til at det er gjort store studiar av reliabiliteten til diagnosane i klinisk psykiatri i Noreg.

– Det verkar rart at dette ikkje er studert grundigare – det angår svært mange menneske?
– Det kan du seie, men slik helsetenesteforsking har ikkje så høg prestisje. Det er meir prestisje i fundamentale forskingsspørsmål.

Godt nok
Andre psykiatrar Dag og Tid har snakka med, gjev eit noko meir positivt bilete av diagnostikken enn Torgersen gjer.

– Samanlikna med andre typar medisinske diagnosar, er reliabiliteten til psykiatrien god nok, seier Ulrik Malt, som er psykiatriprofessor ved Universitetet i Oslo og avdelingsoverlege ved Rikshospitalet.

– Om ein nyttar kriterie­basert diagnostikk og strukturerte intervju, er reliabiliteten til psykiatrien ganske bra, og på høgd med annan medisinsk diagnostikk. Men di sjeldnare lidingar det er snakk om, di vanskelegare blir det sjølvsagt å setje rett diagnose.

– Men det er ikkje rart at den ekstreme usemja om diagnosane til Breivik sår tvil om kor påliteleg psykiatrisk diagnostikk er?
– Eg kan forstå at ein tenkjer slik. Men Breivik er eit vanskeleg tilfelle. Og rettspsykiatriske undersøkingar er meir kompliserte og usikre enn vanleg psykiatrisk diagnostikk, mellom anna fordi dei tiltalte ofte har motiv for å nekte å snakke om visse tema.

Også Malt meiner det finst kulturskilnader i norsk psykiatri som kan farge diagnosane.

– Det er eit problem om ein lagar lokale variasjonar av faget – og slike tilfelle finst. Men om fagmiljøa er kriterie- og kunnskapsbaserte, er ikkje dette eit stort problem.

– Sunn usemje
– Diagnosesystemet vi har no, er ikkje ideelt, men det er slett ikkje ubrukeleg, seier Jan Haavik, overlege i psykiatri og professor ved Institutt for biomedisin på Universitetet i Bergen. Han meiner problema i psykiatrisk diagnostikk ikkje er så ulike dei ein finn i somatisk medisin, og viser til at tvilstilfelle finst overalt.

– Reliabiliteten i psykiatriske diagnosar er ganske lik den for andre medisinske diagnosar. Kreftforskarane slit med å trekkje ei klar grense mellom kva som er kreftceller og kva som er normalt vev. Sjølv eit beinbrot kan vere vanskeleg å diagnostisere sikkert, seier Haavik.

Han stiller seg tvilande til at det finst lokale kulturskilnader i psykiatrisk diagnostikk i Noreg.

– Eg kjenner til påstandane, men dei er ikkje så mykje verde utan data som støttar oppunder dei. Eg trur ikkje det er så svære skilnader. Tida er forbi for lokale guruar som dominerer fagmiljøa sine. Mange fagfolk blir no rekrutterte frå utlandet, og dei fleste psykiatrar les den same internasjonale faglitteraturen.

Haavik synest ikkje at debatten om Breivik-diagnosen er noko usunt teikn for norsk psykiatri – tvert om.

– Alle er samde om at tilfellet Breivik er svært utypisk. Denne saka er eit prov på at norsk psykiatrien fungerer godt: Det er rom for mange ulike synspunkt, og det viser at faget toler usemje, seier Jan Haavik.